平成24年度最終報告

皆さま
平成24年度の在宅医療連携拠点事業が終了しました。
厚生労働省へ最終報告を提出しました。

昨年度は本当に横須賀の皆さんのお世話になりました。
いろいろな報告をしました。

全部合わせると100ページ以上になります。
感想がありましたらメールを頂けましたらありがたいです。


成果報告書

プレゼンテーション資料

別添資料

横須賀の在宅療養連携はまだまだ発展する予定です！

手をつなごう3号

平成24年度最後の在宅医療連携拠点事業の広報
手をつなごうの第3号を発行しました。

こちらをご覧ください

訪問看護ステーションの24時間対応についての調査結果

在宅医療連携拠点事業も平成24年で終了となりました。
まだしていない報告をしていきます。

昨年度に行った訪問看護ステーションの24時間対応についてのアンケート調査の結果です。

調査結果

訪問看護ステーションは規模が大きいところ小さいところも、かなり24時間対応の負担があるようです。
訪問看護師さんを増やしたり、他のサービスを利用できるようにしたり、医師と連携しやすくしたりする工夫が必要です。

第15回在宅医学会へ参加報告

 3月30日から31日に松山で在宅医学会が行われました。チーム衣笠で報告のため、松山へ行きました。坊ちゃんとマドンナも一緒に写っています。
学会ではあわせて4つの演題を報告しました。
・衣笠病院での在宅栄養食事指導の開始について
・病棟看護師の在宅ケア同行研修事業について
・介護パッドについて
はポスター発表を行いました。

 ・横須賀市での在宅医療連携についてのフォーカスグループディスカッションについて
は一般演題に選ばれて、当方の黒崎が発表を行いました。

 在宅医療連携拠点事業報告会・交流会というブース展示があり、チーム衣笠のブース展示を行いました。
アイディア満点　チーム衣笠　という題名でブース展示を行いました。

全国のさまざまな事業所が集まっていました。
各地域で必要なことが異なっており、それぞれ面白い活動をしていましたが、チーム衣笠は全国的にみてもアイディア満点でユニークな活動ができたのではないかと思います。
たくさんの方がブースを見学して下さいました。

市民のための在宅医療・介護の見本市 報告２

見本市ではミニレクチャーを１０個用意しました。
大変人気があって満席になるレクチャーがたくさんありました。各レクチャー４０名から７０名出席者がありました。


12:30～「もしかして認知症？きづきと初期の対応」
汐入メンタルクリニック院長　阿瀬川孝治さん

 12:30～「介護保険でヘルパーは何が出来る？！」
あしたば訪問介護センター　片山小津絵さん

 13:00～「これはケアマネさんに聞いてみよう！」
(株)リップルケアマネジャー　成瀬美枝子さん

 13:00～「お薬おもしろ話　～薬剤師が家にやってきた～」
ヒロ薬局薬剤師　塚本久美さん

 13:30～「高齢者における口腔ケアの重要性」
おおはし歯科医院院長　大橋伸一さん

13:30～「訪問看護師が家でできること」
よこすか訪問看護ステーション　桐ケ谷明子さん

 14:00～「施設見学で良い有料老人ホームを見分けるコツ」
シニアホーム相談センター　笹川泰宏さん

14:00～「おうちでエーヨー」
神奈川県立保健福祉大学栄養学科教授　杉山みち子さん

 14:30～「快適な排泄ケア 介護から快護へ、そして笑顔で！
～オムツの当て方、選び方～」
ミニむつき庵　森山ひろみさん

14:30～「退院の準備って、どうしたらいいの…！？」
うわまち病院ソーシャルワーカー　福田恵子さん

市民のための在宅医療・介護の見本市 報告１

3月23日正午から3時まで「市民のための在宅医療・介護の見本市」が行われました。
500名の方が来られました。主な企画はブース展示とミニレクチャーでした。
なかなか盛況で良い会だったと思います。
各ブースの皆さんそれぞれに工夫してがんばって頂きました。

オムツフィッター　ミニむつき庵さんはディスプレイがとても綺麗で人気のブースでした。

 訪問入浴コーナーは、入浴の浴槽が意外と大きいと云う感想があったりしました。在宅ケアスタッフから見るとすごくコンパクトにまとまっているイメージが有りましたので、市民の皆さんの感想は参考になりました。

 横須賀のゆるキャラ「スカリン」も参上してくれました

 地域包括支援センターのブースではいろいろな相談者が来られたそうです。

 在宅関連の企業の展示も行われました。

横須賀市を代表して健康部長があいさつをして下さいました。
医師会会長も来て下さいました。
日本医療伝道会　理事長の室谷があいさつをしました。

横須賀版退院チェックリスト

横須賀市の在宅療養連携会議で退院に向けてのチェックリストを先月検討しました。

まだ試用をしておりませんが、来年度病院で使っていただくようにして効果を検討していく予定です。

ここからダウンロードして下さい

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退院調整の流れ

こんなフローチャートにしました。

１．退院調整スクリーニング

⇓

２．退院調整アセスメント

⇓

３．退院調整

⇓

４．退院前カンファレンス／５．退院調整チェックリスト

⇓

６．退院

退院前カンファレンスは以前、私的に作成して皆さんにご意見を頂いたものを改定しました。

退院調整チェックリストはなるべく項目を少なく効果的なチェックになるように工夫しています。

久里浜地区社協 出前トーク

 3月8日に久里浜地区社会福祉協議会の主催で横須賀市と合同の出前トークに行って来ました。
講演のテーマは終末期医療の現状と在宅医療連携拠点事業についてとうことでした。

まずは横須賀市福祉部地域医療推進課の川名さんが「超高齢社会の課題と在宅療養推進のための横須賀の取り組み」という題でプレゼンテーションを行いました。
出席者は160名もいました。

次にチーム衣笠から大友と黒崎が出席し、「終末期の看取りの場所について」という題でプレゼンテーションを行いました。ホスピスや在宅療養、その他の看取り場所についてお話しました。
こちらが当方のプレゼンテーションの内容です。

プレゼンテーション内容

医師のための在宅医療セミナー

　去る2月27日「医師のための在宅医療セミナー」がウェルシティで開催されました。
　はじめに横須賀市地域医療推進課長の惣田さんから「横須賀市の人口構成と今後の見込み」についてのプレゼンテーションがありました。その後横須賀市医師会副会長の千 場先生から「在宅療養支援診療所の現状」についてプレゼンテーションでした。

本題は「かかりつけ医と在宅医療の推進」という講演でした。
座長は横須賀共済病院院長の岸先生が仕切ってくださいました。
東京大学高齢社会総合機構特任教授の辻哲夫先生を講師にお迎えしお話を伺いました。

医師34名を含めて65名の参加者がありました。とても面白い内容だったと思います。

内容を全部お伝えすることができません。

以下、私が公演中にメモっていた内容を記載します。

「かかりつけ医は在宅」にというのがメインのメッセージの様に思います。

超高齢社会の基礎知識

施設介護中心→在宅介護中心へ

介護予防はしっかり食べる、しっかり歩く

ユニットケアは歩数も増えて会話量も増える

その人らしい生活を続けるのがベストケア

住まいとは日常生活空間を暗号化した空間である

ただ寝て生きるのではなく、社会の中で笑顔で生き続けることがベスト

病院に入ると寝たきりになる人が多い

生活の場に医療が行き届いていないのが問題

在宅での医療が足りないと病院へ患者が押し寄せる

病院では病人が病人役割を果たさなければならない

自宅では生活者として老いて生きて死ぬことができる

多職種、在宅主治医、病院などをつなぐ調整役がいない

調整役は市町村である

在宅医をつなぐのは医師会のしごと

多職種とつなぐのは介護保険の保険者のしごと

都市部ではこれから病院医療だけではシステムが成り立たない

介護にもっとお金をかけなければならない

デリバリーシステムをしっかりつくることが重要

個人がしっかりと自分のライフスタイルを考える

特養は外付けにする。地域と行ったり来たりする

身近な死が増えると市民の死生観は変わってくる。看取りをした人の話しを聞くのが一番わかりやすい

地区医師会に入るのがあたりまえにしなければならない

南関東ブロック活動発表会

さる2月24日に在宅医療連携拠点事業の南関東ブロック活動発表会がありました。
東京都4事業所、千葉県3事業所、山梨県1事業所、神奈川県3事業所の合計11事業所が一同に集まり、それぞれの活動を発表しました。

プログラムはこんな感じでした。

タイムテーブル
13:00～
あいさつ、趣旨説明 大友宣（社会福祉法人 日本医療伝道会）
13:05～14:20
活動発表①
座長 川越正平(医療法人財団千葉健愛会 あおぞら診療所上本郷)
１ 株式会社ケアーズ 白十字訪問看護ステーション
２ 柏市
３ 社団法人板橋区医師会
４ 医療法人救友会 湘南真田クリニック
５ 医療法人財団千葉健愛会 子ども在宅クリニックあおぞら診療所墨田
14:20～14:30
休憩
14:30～16:00
活動発表②
座長 山本五十年(医療法人救友会 湘南真田クリニック)
６ 社会福祉法人 日本医療伝道会
７ 一般社団法人 横須賀市医師会
８ 医療法人社団つくし会 新田クリニック
９ 医療法人どちペインクリニック
１０ 医療法人財団千葉健愛会 あおぞら診療所上本郷
１１ 市川市
16:00～16:10
休憩
16:10～16:50
分科会
①困難事例への対応
ファシリテーター 千場純(一般社団法人 横須賀市医師会)
経済弱者への対策
介護保険が使えない若年、小児の障害者への在宅医療
在宅医療困難事例への対応 独居世帯など
当該の患者や家族に介入を受ける意志や能力あるいは経済力が欠如して
いる場合
②行政との連携
ファシリテーター 新田國夫(医療法人社団つくし会 新田クリニック)
行政への働きかけ（拠点事業への協力、個人情報提供など）
③住民意識
ファシリテーター 吉田みどり(柏市)
エンドオブライフ（意思表示、場所、医療的な処置の希望など）につい
ての地域住民の意識
④病院との連携
ファシリテーター 秋山正子(株式会社ケアーズ 白十字訪問看護ステーシ
ョン)
急性期、ことに大学病院など超急性期との連携
病院中心の医療から在宅への発想の転換
病院・診療所医師の在宅医療～看取りに関する知識と認識の共有
超高齢患者や終末期と思われる患者の病状評価～死生観に関するコンセ
ンサス
16:50～17:00
名刺交換会

＜感想＞
都市部で事業を展開している事業所も多く、皆さんアクティビティが高いように思いました。
いくつかの地域で、横須賀市で行なっているような『在宅療養連携会議』に似た組織を構成しているようでした。
ステークホルダーを集める会議を開催するというは在宅医療連携がひとつのうまくいく方法の様です。急性期病院との連携というのはみなさん共通して課題となっているような気がしました。

連携会議を開くと連携がうまくいくというのはあたりまえの様な気もしますので、次のステップはその連携会議の目標や目的をどこに置き、何を指標にしていくかということなのかもしれないと感じます。

他の事業所の活動を知ることが出来て大変勉強になりました。

市民のための在宅医療・介護の見本市

いよいよ、横須賀市、横須賀市医師会、衣笠病院グループの今年度最終企画です！

「市民のための在宅医療・介護の見本市」

チラシはこちら

日時　3月23日（土）正午から午後3時

場所　横須賀市総合福祉会館

〒238-0041横須賀市本町2丁目1

入場無料です

展示内容

☆在宅医療・介護職種ブース展示

様々な職種のスタッフが在宅医療に関してどのような取り組みをしているかを展示します。

＜ブース展示(予定)＞横須賀市、地域包括支援センター、医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、訪問介護、社会福祉協議会、特別養護老人ホーム、ソーシャルワーカー、おむつフィッター、有料老人ホーム相談、栄養士、訪問入浴、患者団体など

☆在宅関連事業・機器・物品展示

在宅医療・介護に関わる機器や物品を展示します。

＜ブース展示(予定)＞在宅酸素、在宅人工呼吸、在宅栄養、床ずれ予防器具、特殊寝台など

☆在宅療養相談コーナー

在宅療養に関わる相談コーナーを設置します。ご相談下さい

☆在宅医療・介護ミニレクチャー

在宅療養に関するテーマについて、２０分程度のレクチャー形式で紹介します

12:30～「もしかして;認知症？きづきと初期の対応」

　　　汐入メンタルクリニック院長 阿瀬川孝治さん

12:30～「介護保険でヘルパーは何が出来る？！」

　　　あしたば訪問介護センター 片山小津絵さん

13:00～「お薬おもしろ話 ～薬剤師が家にやってきた～」

　　　ヒロ薬局薬剤師 塚本久美さん

13:00～「これはケアマネさんに聞いてみよう！」

　　　安浦倶楽部ケアマネジャー 玉井秀直さん

13:30～「高齢者における口腔ケアの重要性」

　　　おおはし歯科医院院長 大橋伸一さん

13:30～「訪問看護師が家でできること」

　　　よこすか訪問看護ステーション 桐ケ谷明子さん

14:00～「施設見学で良い有料老人ホームを見分けるコツ」シニア

　　　ホーム相談センター 笹川泰宏さん

14:00～「おうちでエーヨー」

　　　県立福祉大学栄養学科教授 杉山みち子さん

14:30～「快適な排泄ケア 介護から快護へ、そして笑顔で！～オムツの当て方、選び方～」

　　　ミニむつき庵 森山ひろみさん

14:30～「退院の準備って、どうしたらいいの…！？」

　　　うわまち病院ソーシャルワーカー 福田恵子さん

神奈川県 在宅チーム医療 地域リーダー研修

 ２月１７日神奈川県民ホールで「在宅チーム医療人材育成事業　地域リーダー研修」が行われました。神奈川県内から１４０名の行政職員、医師会員、その他の医療介護関係者が集まりました。

１　まずは相原医療課長があいさつ。神奈川県は全国を上回る高齢化の進行がある。神奈川県医療のグランドデザインの中で在宅医療を位置づけている。神奈川県では在宅医療については地域差があり、その均てん化が必要となっている。





２　神奈川県医師会理事の増沢先生が在宅医療の重要性と関係者の役割についてレクチャー。高齢化が進むと医療の需要が変化する。そのために在宅医療を提供できる体制を整える必要がある。市町村や郡市医師会の関与が重要。







３　在宅医ネットよこはまの岡田先生から「かかりつけ医は在宅医になろう！」と題してレクチャー。一次在宅＝かかりつけ医(9時5時診療所)、二次在宅＝在宅療養支援診療所、三次在宅＝在宅専門診療所ということを在宅医ネットでは考えている様です。

 ４　横須賀市医師会の千場先生から横須賀市医師会の在宅医療への取り組みについてレクチャーがありました。横須賀市医師会が開業医に行ったアンケートなどを紹介しました。

５　次はチーム衣笠です。今回の発表は２月９日の平塚での発表に加えて、調査活動のこともお話しました。今日もキヌぴーちゃんが大人気でした。

資料はこちら
↓
発表スライド







６　湘南真田クリニックの小宮山先生が、在宅医療・介護事業所の現状分析を行った結果を発表して下さいました。それぞれの地域にあった解決策を模索していく必要があるという話でした。

 ７　「訪問診療の実際と同行研修の意義」というテーマで千葉県のあおぞら診療所の川越先生のDVDを見ました。

 ８　訪問看護ステーションについてのレクチャーがありました。訪問看護ステーションの役割がよく分かる発表でした。

９　グループワークを行い、各地域における在宅医療連携の課題の抽出と解決策の検討を行いました。
参加者の皆さんは熱心に自分の地域の在宅医療の推進のため話し合っていました。
持ち帰って実現すると良いアイディアが沢山でした。

第６回ケアマネジャーのための在宅療養セミナー

第６回（最終回）ケアマネジャーのための在宅療養セミナーが２月１４日に開かれました。 今回の講師は湘南山手つちだクリニックの土田　匡明（つちだ　まさあき）先生でした。

「高齢者の症状と疾患の特徴」という題でした。

 勉強熱心なケアマネジャーさんが沢山集まりました。
・安全な入浴のために
　飲食後は避ける
　入浴前の降圧剤、安定剤等の服用はしない
　脱衣所、浴室を暖めておく
　一番風呂は避ける
　風呂の温度は３８－４０度
　長湯はしない
　半身浴または西洋式（浅い浴槽）がよい
とのことでした。
オスラーの名言が紹介されました。
「肺炎は老人の友」

６回のセミナーの皆勤賞の方が３４名！もいました。横須賀のケアマネジャーさんすごい！

介護保険課三上課長、地域医療推進課惣田課長、チーム衣笠大友、医師会千場先生から皆勤賞のバレンタインチョコが３４名に贈られました。

これからも頑張ってください。

ひらつか「在宅医療・介護・福祉を考える多職種フォーラム」

2月9日に平塚市で在宅医療・介護・福祉を考える多職種フォーラムというのがありまして、パネル・ディスカッションを行って来ました。
神奈川新聞にも掲載されました。
http://news.kanaloco.jp/localnews/article/1302100015/


大友＠チーム衣笠のプレゼンテーション内容を載せておきます。

こんなプレゼンしました！


第一部は横須賀の第1回多職種合同研修会でもお世話になった田城孝雄先生が講演をしました。

第二部では横須賀市医師会の千場先生とチーム衣笠の大友、そして、ひらつか在宅医療連携拠点事業所の小宮山先生の三名がプレゼンテーションを行い、パネル・ディスカッションを行いました。司会は平塚市医師会の上野先生でした。
これは千場先生のプレゼンテーションです。

小宮山先生のプレゼンテーションはアンケート調査の結果を詳しく話して下さいました。

自分の写真はとっていません。

フォーラム終了後は場所を変えて懇親会でした。いろいろな方とご挨拶しました。

地域は変わっても悩んでいることはあまり変わらない様に思いました。

懇親会ではキヌぴーちゃんが大人気でした。
いろいろな人にかわいがってもらいました。

平塚も一緒に頑張りましょう！

第1回神奈川県地域包括ケア会議 発表

　2月6日に第1回神奈川県地域包括ケア会議がありました。
横須賀市での在宅療養連携の取り組みを横須賀市と横須賀市医師会と当方の黒崎が発表してきました。

　当方の発表内容をまとめましたのでご覧ください。


「配布資料はこちら」

試用 よこすか介護パッド＆ キヌピーちゃん

チーム衣笠では様々な調査を行なってきました。
病院医療と在宅医療の連携の課題として、病院で家族などに行なっている介護指導と、在宅で行なわれている指導に違いがあり、スタッフや患者・家族に混乱がありました。

チーム衣笠では
家族への在宅介護の指導で使える様式を作成することにしました。

現在
3つの様式を作成しました。
「吸引」「経管栄養」「胃瘻チューブの管理」です。
さらに介護指導を行うための人形
「キヌピーちゃん」を作成しました。

訪問看護ステーション協議会、急性期病院などにもご意見いただいています。
これから良いものに改良して行きたいと思います。

下記に資料を載せますのでご活用ください


「吸引」

「経管栄養」

「胃瘻チューブの管理」

「キヌピーちゃん」

第2回多職種合同研修会 グループディスカッションまとめ

11月21日ウェルシティ（横須賀市生涯学習センター）大会議室にて開催された第2回多職種合同研修会では
6から8人程度のグループで「退院時の在宅医療連携の課題に対する解決策」についてディスカッショを行いました。


結果をまとめましたのでご覧ください
↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

第2回多職種合同研修会　グループディスカッションまとめ

第1回多職種合同研修会 課題抽出結果

9月13日木曜日午後7時からウェルシティにて開催された第1回多職種合同研修会では
第二部に200名の方が25のグループに別れ、横須賀市の在宅医療連携の課題について熱心に討論が行われました。


結果を報告書としてまとめました。
↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

第1回多職種合同研修会　KJ結果報告

第3回多職種合同研修会の報告

 今回のテーマは「横須賀市における在宅療養連携の将来」！
　「市民の安心な在宅療養・在宅看取りの選択のために」職種ごとに｢何が出来るか｣「何をすべきか」について話し合いました。
　まずは市役所の川名さんから横須賀市の在宅医療や看取りの現状について統計資料の報告と市役所の取り組みの説明がありました。

千場先生から今日のグループワークの説明がありました。今回はなかなか難しい方法です。
二次元展開法について説明がありました。

研修会は各職種の方々が別れて座って150名くらい参加者がありました、熱気ムンムンです。

この様な用紙が配られ、グループワークの開始です。私は病院グループに入ってディスカッションしました。右上に行くほど重要で実現可能性が高いものです。

各職種が集まって各自ができることを熱心にはなしあっていました。

各グループ1分ずつで発表が行われました。皆さんお疲れ様でした。
かもめ広場のみなさん準備ありがとうございました。

第5回ケアマネジャーのための在宅療養セミナー

 横須賀共済病院の血液内科部長、緩和ケア科部長の豊田先生が講師をして、ケアマネのための在宅療養セミナーが開かれました。
　題名は豊田先生のお仕事どおりの題名で『「がんの基本」とちょっと「緩和ケア」』でした。
たくさんのケアマネさんが集まりました。

豊田先生の言葉
『死ぬはずの細胞が死なないで生き延びてしまった⇒それががん細胞』
・・・「不死」というのは「病」みたいな気がしてくる言葉ですね

『がん遺伝子がないと生物は成長しない』
・・・本来必要なものが病の元となるみたいな

『日本人の５大がんは胃がん、大腸がん、肝がん、肺がん、乳がん』

『麻薬に対する誤解がたくさんある』
・・・使い方しだいで毒にも薬にもなります。医療用麻薬は適切に使えば問題ありません。

『痛いままでは何も考えられない』
・・・そりゃそうですね。

在宅療養シンポジウム パネルディスカッション報告

パネルディスカッションでは、まず横須賀市地域医療推進課課長の惣田晃さんから、今後の横須賀市の看取りの将来像について発表がありました。
次に上町在宅クリニックの医師渡邉誠一さんから在宅クリニックを始めた時の苦労、自然死、平穏死などと言われている亡くなり方の考察、症例提示をして頂きました。
横須賀共済病院訪問看護ステーションの高橋てる子さんからは訪問看護ステーションのはたらきについて発表がありました。
衣笠ホームの齋藤学さんからは特別養護老人ホームの看取りについてのお話がありました。

横須賀で現に行われている在宅や施設での看取りについて理解を深めることができたと思います。

横須賀市は全国平均と比べても在宅死が多く、病院死が少ない現状があります。在宅医療の取り組みとしてやや進んでいると思いますが、これからも連携を深めていくことが重要と考えました。